Harninkontinenz – Was ist das?

Definition Harninkontinenz nach der International Continence Society (ICS) = jeglicher unfreiwilliger Urinabgang

• Sehr häufiges, meist unterdiagnostiziertes Krankheitsbild von Frauen aller Altersklassen
• Hoher Leidensdruck, da erhebliche Einschränkungen im Alltag und der Lebensqualität

Welche Formen der Harninkontinenz gibt es?

Belastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz), ca. 50 % = unwillkürlicher Urinverlust bei körperlicher Anstrengung (z. B. Husten, Niesen, Sport) ohne Harndrang. Dranginkontinenz (früher Urgencyinkontinenz), ca. 15 % = unwillkürlicher Urinverlust, der von imperativem Harndrang begleitet ist oder diesem folgt. Er kann mit oder ohne eine Detrusorhyperaktivität auftreten.Mischharninkontinenz, ca. 30 % = beinhaltet Symptome sowohl der Belastungs- als auch der Dranginkontinenz.

Wie häufig kommt das vor?

• Prävalenz in der internationalen Literatur 18,6 - 60 %, BREST-Studie 21,2 %, erhebliche Dunkelziffer!
• Kann in jedem Lebensalter auftreten, Prävalenz und Ausmaß nehmen mit dem Alter zu. 
• Jede 3. Mutter leidet nach Geburt an BB-Problemen, jede 5. ist inkontinent und verliert ungewollt Urin. 
• Risiko nach Geburt inkontinent zu sein, ist etwa 3 x so hoch, wenn bereits während SS inkontinent.

Prävalenz in SS: .

• Nimmt im Laufe einer SS stetig zu. 
• 1. Trimenon 8-10 %. 
• 2. Trimenon 23-32 %. 
• Am ET 15-35 %. 
• Norwegische Prävalenzstudie: HIK-Rate 58 % bei Frauen in der 31. SSW, 40 % unter Erstgebärenden. 
• Persistenz Inkontinenz über 12 Jahre nach Geburt 24-37,9 %. 
• Häufigkeit nach Geburtsmodus: Spontanpartus (25,6 %) > assistierte, instrumentelle Geburt (20,8 %) > Sectio (10,3 %). 
• Postpartale Urininkontinenz nimmt über die Jahre nach Geburt sogar noch zu 

Warum kommt es nach Schwangerschaft und Geburt zu einer Harninkontinenz?

• Massive Dehnung der muskulären und bindegewebigen Strukturen des Beckenbodens während der vaginalen Entbindung (vorbereitet durch komplexe biochemische Veränderungen) führen zu Mikro- und Makrotraumen und einer Hypermobilität das Blasenhalses post partum
• Hypermobilität lässt sich nur bedingt über die Muskulatur kompensieren, das begrenzt den Nutzen einer Physiotherapie und/oder Rückbildungsgymnastik
• Neuere Arbeiten zeigen zudem, dass sich die Muskulatur des Beckenbodens längst nicht so rasch erholt und zu alter Stärke zurückfindet, wie gemeinhin angenommen (im Gegensatz zum Uterus, der sich innerhalb von 6 Wochen von 1000 g auf 50 g zurückbildet oder der Wundheilung von DR I-II, deren Heilung nach 4-6 Wochen abgeschlossen sein kann)
• Außerdem ist nicht nur Muskulatur betroffen, sondern auch Bindegewebe, das nicht „beübt“, sondern nur entlastet werden kann
• Gilt auch für überdehnte Äste des Nervus pudendus = bedeutendster Nerv für Sensibilität und Motorik des Beckenbodens

Was sind die Risikofaktoren?

Allgemeine Risikofaktoren:

• Nikotinabusus
• Adipositas (BMI > 25 kg/m2)
• Chronische Obstipation
• Bewegungsmangel
• Regelmäßige Einnahme von koffeinhaltigen und kohlesäurehaltigen Getränken
• Neurologische Erkrankungen (z. B. MS, Parkinson, Querschnittslähmung)
• Diuretikaeinnahme
• Strahlentherapie 
• Familiäre Prädisposition

Geburtshilfliche Risikofaktoren

• Frauen, die bereits in der Schwangerschaft eine Harninkontinenz aufweisen
• Höheres Alter bei er ersten Geburt > 35 Jahre
• Familiäre Disposition mit Geburtsgewicht > 4000g
• Lange Austreibungsperiode von 2 bis 3 Stunden

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Bist du von Beckenbodenproblemen und/oder Inkontinenz betroffen ist die richtige Anlaufstelle in jedem Fall deine Frauenärzt*in. Falls sie selbst deine Beschwerden nicht ernst nimmt oder am Ende ihres Lateins angekommen ist, kann eine Überweisung in ein Beckenboden-Zentrum in deiner Nähe, die sich auf Beschwerden rund um den Beckenboden spezialisiert haben, sinnvoll sein.

Grundsätzlich sollten alle postpartalen Beckenbodenfunktionsstörungen zunächst konservativ behandelt werden und wie so häufig in der Medizin sollte die Behandlung nach Schweregrad und in verschiedenen Stufen erfolgen. Auch eine Kombination aus verschiedenen Maßnahmen, wie beispielsweise ein Pessar und Physiotherapie kann sinnvoll sein.

Allgemeine Maßnahmen

• Regelmäßiges Wasserlassen
  
• Keine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme
• Stuhlregulierung bei chronischer Verstopfung
• Schwere körperliche Arbeit vermeiden
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Gewichtsabnahme bei Übergewicht
• Beendigung Rauchen
• Koffeinverminderung
• Gesunde Ernährung

Hilfsmittel

Training des Beckenbodens mit Hilfe von:

• Rückbildungsgymnastik
• Physiotherapie durch speziell geschulte Beckenboden-Therapeut*innen

Medikamentöse Therapie

• Anwendung bei überaktiver Blase, Dranginkontinenz oder Mischharninkontinenz
• Anwendung nach gescheiterter konservativer nicht-medikamentöser Therapie
• Antimuskarinika: Trospium, Tolterodin, Solifenacin, Propiverin, Oxybutinin (orale Anwendung nicht empfohlen), Fesoterodin, Darifencacin
• ß3-Adrenorezeptor-Agonist: Mirabegron
• Duloxetin bei Belatungs- und Mischharninkontinenz

Pessartherapie

• Pessare bestehen aus Silikon und sind in verschiedenen Formen erhältlich
• Werden von der Patient*in selbst eingesetzt, entfernt und gereinigt
• Durch Positionierung im Vaginalbereich wird der Blasenhals durch sanften Druck in seine Ursprungsposition zurückgeführt.
• Geduld und Erfahrung bei der Auswahl und Anpassung des richtigen Pessars sind nötig
• Auf ausreichende lokale Östrogenisierung (Östriol lokal) achten

Operative Therapie

• Sehr zurückhaltende Indikationsstellung in den ersten 12 Monaten nach Geburt
• Erst nach abgeschlossener Familienplanung
• Beispiele für Operationen bei Belastungsinkontinenz: Kolposuspension, spannungsfreies transurethrales Band

Beckenboden-REhabilitations-STudie (BREST) (veröffentlicht 11/2021)

• 491 Patient*innen aus 6 Frauenarztpraxen
• Jede 10. Patient*in wünschte Therapie
• Randomisierte Zuweisung in 3 Therapiearme: Rückbildungsgymnastik, BB-Gymnastik durch Physiotherapeut*in, Pessartherapie
• Ergebnisse: 85 % zufrieden mit Pessartherapie, 31 % mit Physiotherapie, 38 % mit Rückbildungsgymnastik 
• Schlechtes Abschneiden Physio vermutlich in Zusammenhang mit Corona-Pandemie, dennoch zeigt Studie wie effektiv Pessartherapie sein kann

Fazit: 

• Ursache der Inkontinenz ist meist eine Hypermobilität des Blasenhalses, die durch Physiotherapie und Rückbildungskurse nur bedingt kompensierbar ist. Therapie der Wahl sollte daher die Suspension des Blasenhalses durch ein Pessar sein. 
• In Deutschland nur vollkommen unzureichend eingesetzt.
• Intensivierung der Facharztweiterbildung ist dringend notwendig.

Quellen:

https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-091l_S2k_Harninkontinenz-der-Frau_2022-03.pdf

https://www.aerzteblatt.de/archiv/232131/Verletzungen-von-Levator-Damm-und-Anus-Wie-der-Beckenboden-post-partum-besser-heilt

https://www.aerzteblatt.de/archiv/232149/Geburtshilfestudien-E-PAD-und-Mum-Health-Risiko-peri-und-postpartaler-Beckenbodenfunktionsstoerungen

https://www.egms.de/static/en/meetings/dkg2021/21dkg65.shtml

https://next.amboss.com/de/article/ZQ0Zuf#Ldf7918a848803aee9375dbde0d0e885b

https://www.beckenboden-gesundheit.org/therapie/pessare-tampons/